如何评估患者的自杀风险？
发表于 2020-04-17 12:04
心理导读：简单否定有自杀构想不足以判定没有自杀的风险。有一个研究指出，78％的病人在上一次评估中否认了有自杀构想。尽管其中一些否认是诚实的，但很多病人可能隐瞒了他们的自杀念头，可能是因为他们已经计划了死亡而不想被阻止，或者他们不想被强迫留在医院里。这突出了掌握引出有关自杀构想资料这门艺术的重要性。 ---www.tspsy.com
如何评估患者的自杀行为？
评估自杀风险是临床医生的重要责任。由于自杀不可以预测得到，做一个基于现有资料的风险评估是预期要有的标准程序。未能评估风险对治疗师来说是一个很大的专业错误（Berman，Jobes，& Silverman，2006）。自杀评估需要仔细追问，同时要保持跟病人报告，其实这比我们平常理解的更具挑战性。通常病人不会被问到自杀，即使是有经验的医生也如此（Bonger， Maris， Berman，& Litman，1998），以一种关心的口吻询问有关自杀的问题是重要的。有时候临床医生问有关自杀的问题时会感到焦虑，导致问的问题以一种机械的和僵硬的形式进行，其实这足以令病人感受到医生的不安。临床医生做自杀风险评估时一定要充分地觉得舒服，而他们需要问到必要的问题以估计风险。最理想的是病人觉得这是一个更深入的治疗性对话，而不是在他们觉得真正要讨论的事情里绕圈子或者分散注意在别的事情上。
在询问有关自杀的问题时，没有一种标准的方法，也没有具体的规则。重要的是问题要问得清楚、直接和具体。应该要避免使用“伤害自己”和“损害自己”之类的名词。有时，自杀可以以两种方式询问。例如，首先问有关绝望的问题，然后问关于自杀的问题；或者首先问有关想死的渴望，然后再问关于自杀的问题。不过，即使绝望和想死的渴望都被病人否定，关于自杀的问题还是要问的。
如何询问患者自杀的想法
你是不是在想自杀？
你是不是想杀死自己？
你是不是想结束自己的生命？
你有没有曾经感到绝望？
你有没有曾经因为感到绝望而想自杀？
你有没有曾经想过自己已经死了？
在你希望自己已经死了的时候，你有没有想过自杀？
简单否定有自杀构想不足以判定没有自杀的风险。有一个研究指出，78％的病人在上一次评估中否认了有自杀构想（Busch， Fawcett，& Jacobs，2003）。尽管其中一些否认是诚实的，但很多病人可能隐瞒了他们的自杀念头，可能是因为他们已经计划了死亡而不想被阻止，或者他们不想被强迫留在医院里。这突出了掌握引出有关自杀构想资料这门艺术的重要性。向病人强调，跟治疗师说出有自杀念头并不等于自动或非自愿入院是非常重要的，因为这可以给病人一个更大的安全感。
因为病人可能不想透露有自杀念头，所以临床医生在谈及自杀时要留意病人的非言语暗示。延迟的反应、不愿意有眼神接触、叹气或者有一刻的激动都可能是有自杀念头的征兆。 Shawn Shea开发了一套有保证的技巧来引出自杀构想。在2002年的手册里，他形容了“有效性技巧”的重要性。这些技巧可以在访谈的时候用来问被隐瞒了的议题，例如药物滥用或者家庭暴力，还有有关自杀的问题。这些技巧的例子包括专注取得行为的描述而不是取得意见，例如，“你昨天喝了什么”，而不是“你在吞下12颗阿司匹林的时候，你的脑子里有什么想法”，这个问题比下面的好:“你在服食药丸的时候，你真的想要自杀吗”。其他的有效性技巧包括减低耻辱、和缓的假设和正常化。
一个正常化的例子是，感觉到抑郁和绝望的人常常会想自杀。你有没有曾经想过结束你的生命？当病人承认有自杀构想时，取得额外有关他自杀念头的资料是很重要的。自杀念头可以有不同的频率和强度，这些念头可以令人感到被入侵和不容易去忽视，它们不是短暂的，也不容易打发走。明白是什么导致有自杀念头和有这些念头的后果是什么非常重要。有一些情况会触发自杀念头，例如跟别人争执。至于很多长期有自杀构想的人，他们的自杀念头会以逃避行为运作，这是一个对强烈情绪痛楚的自动反应。自杀念头通常连接到病人最内心的痛楚，记住这一点是特别重要的。
如何评估患者的自杀行为
你多久会想起自杀一次？
自杀的念头是什么时候开始的？
这些念头会持续多久？
这些念头有多强烈？
你有没有告诉过别人这些念头？他们有什么反应？
当你开始想自杀之后，你有没有做什么去实行这些念头？
你有没有想过怎样自杀？
你有没有曾经企图自杀？
（如果这个病人说他没有企图自杀过）最接近你自杀念头的行动是什么？
尝试明白病人自杀念头的同时，我们也是在尝试明白什么最困扰他们，他们觉得什么最不能忍受，还有为什么。最终，自杀风险评估应该是一个关怀对话的一部分，治疗师已熟练评估风险，而病人不应该在说出他们的故事时和治疗师的评估有不协调的感觉。
在很长一段时间里，自杀学在不断地寻找可靠和令人信服的自杀评估工具，希望有一些工具可以告知自杀风险（Rogers&oney，2005）预测自杀死亡大概永远不是一个可行的目标，所以注意力都集中在风险评估，而不是预测上。 Range和Knott（1997）发表了对20个自杀评估工具的评论，包括依赖临床医生评估青少年和儿童的基准、自杀缓冲、还有更多专门工具的评分尺度。在他们评论现有资料的可靠性和有效性，还有他们放松临床行政环境的基础上， Range和 Knott（1997）推荐了Beck的自杀意念量表（Beck， Kovacs，& Weissman，1979）、生存理由量表（Linehan， Goodstein， Nielsen，& Chiles，1983）和 Linehan的四个项目说法。
尽管有广泛的努力，但关于临床医生在现实中是怎样评估风险的调查资料显示，其实医生很少使用自杀专用的评估工具（Jobes， Eyeman，&yuft，1995）。 Jobes（2006）试图理解这个情况发生的原因，他观察到临床医生普遍依赖临床访谈，而且他们觉得自杀风险评估工具是不实际的。他们也有一个看法，就是这些工具不可捕捉到有关自杀的重要且难以捉摸的不同层面（Jobes, 2006）。
除了访谈之外，临床使用这些工具一定是一个更全面评估自杀风险的要素。可是，没有太多建议结合使用访谈和评估工具。同时使用这两个工具，病人的回应是否一致就可以探测得到。要明白使用评估工具的合作关系是重要的，有些人的自杀意图用自我报告形式更有可能比访谈的时候容易披露出来，尤其当访谈的是一个陌生人时。要是还没有合作的关系，可能在第一次访谈时结合访谈与评估工具比较实用。使用一个聚焦在病人渴望自杀的工具，再结合使用一个集中于生存理由的工具是特别重要的，因为只有这样做，我们才会完全领会到病人想死可是也想活下去的这种矛盾的自杀心理。
Rogers和Oney（2005）强调自杀风险评估关系的重要性。临床医生可能因为要处理关于自杀的问题而过分忙于评估风险，这可能会使治疗关系得不到充分的注意。没完没了的有关自杀的问题可能导致治疗师与病人丧失深层次的交流，尤其是如果病人觉得问题与他们的痛苦没有关系，而将注意力放在治疗师自己和对病人责任的忧虑上时，心灵上的交流就会被切断。以访谈补充评估工具可以满足治疗师对额外资料的需要，病人亦不会被太多令他们感到有压力的问题压倒，这些问题都与让他们想自杀的痛苦无关，或者没有问到可以让他们活着、有缓冲作用的东西。
Rogers和Oney（2005）指出， David Jobes设计的作为协作性评估和处理自杀的自杀状况表（CAMs； Jobes，2006）明确地聚焦在协作评估上。这个自杀状况表是整个临床评估过程、治疗计划和处理以协作为核心的门诊自杀病人自杀风险的一部分。自杀状况表在CAMS方法内用来做初步和多方面自杀风险评估、开发自杀的专门治疗计划、追踪和将持续的自杀风险纪录下来，并对临床结果作出决定及存档。 Jobes的系统展示出初步风险评估、治疗计划、持续的自杀风险监督和记录结果。而哥伦比亚自杀严重程度评定级别（Posner et al.，2007）是另一种新开发的、对临床用途有保证的工具。
（作者：Robert Reiser | 来源：心境障碍的心理治疗）
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