反社会型人格障碍的心理治疗
发表于 2020-07-14 17:12
心理导读：基于接纳的CBT干预取向，聚焦于探索和澄清患者的价值观，这是非常重要的贡献。接纳与承诺疗法（ACT）区分了目标与价值。价值，指引着今后的行为选择，有助于减少干扰核心价值的行为选择，增加“朝向更有意义生活”的行为激活计划。 ---www.tspsy.com
反社会型人格障碍的心理治疗
一、沃伦的生活经历
沃伦（Warren）是一名35岁的男性假释犯，在一座经济萧条的城市中长大。在成长过程中，沃伦只与父亲有过短暂的接触。他认为父亲是一个酒鬼。沃伦的母亲是一名助理护士，带大了他和两个兄弟。沃伦说，兄弟们的生活都很稳定，也是亲社会的。而他自己则曾两次休学，在高二时因为对老师说脏话、逃学、打架而多次被停课并最终辍学。
沃伦目前失业，而且他的工作一直都不稳定，他通常会在餐馆、建筑工地、公园做些没有技术要求的临时性短工。他已经离婚，但总会卷入短期的不稳定关系中。沃伦有个17岁的儿子，但他们很少联络。沃伦披露说，自己从15岁起就经常抽大麻，同时也开始尝试使用可卡因和苯环利定（phencyclidine，缩写为PCP）。沃伦说自己只是偶尔会喝酒，但每次都会喝得酩酊大醉。他没有接受过正规的心理治疗，只是依稀记得小时候因为在学校表现出的品行问题而接受过心理咨询。沃伦在16岁时第一次被捕，此后就常进出刑事司法系统。其犯罪史包括：入室盗窃、偷盗、抢劫、人身攻击、販卖毒品以及家庭暴力。沃伦因为在毒品交易中刺伤了另一名男子，被判恶性人身攻击罪，入狱服刑8年。他最近所犯的罪行是在跟前女友发生争执后，前去恐吓她的几位家人。他现在处在假释期，沃伦的大麻尿检呈阳性，他也很少参加法院强制的愤怒管理项目，所以他有违反假释法的风险。
二、沃伦的心理治疗方案
不论真人秀节目中是怎么呈现的，我们还是不提倡对反社会患者采用“强硬”或“现实”的工作方式。面质很快就会导致患者不再参与治疗，导致干预工作无法展开。在与反社会患者合作时，治疗师会遇到患者缺乏改变动机的问题，所以对治疗师来说，保持温暖、合作、指导、鼓励的工作态度以及很快能理解患者的观点便可能更为关键。而且，在运用更加结构化、更具指导性的CBT干预之前，有经验的治疗师会先花时间建立良好的合作关系，促发患者的改变动机，探讨反社会模式对患者生活的不良影响，还要发现患者的优点，深入了解他们最看重的是什么。要对反社会的患者群体开展治疗工作，需要治疗师在“治疗导入”方面具备扎实、娴熟的技术。
1、动机性访谈
动机性访谈（Motivational interviewing，缩写为MI），或MI的改编形式，是司法实践设置下非常重要的一项技术。在CBT框架中运用MI，有着立竿见影的效果：可以大幅推动患者的参与性、合作性，同时还能让治疗师减少对质患者、减少给建议，也避免在患者还没做好准备时就实施干预。MI是一种复杂的治疗风格，由四个宽泛而动态的过程所构成：治疗导入（treatment engagement）、聚焦（focus）、唤起内在动机（evoking intrinsic motivation）及计划改变（planning change）。MI的谈话是非评判性、非对质性、尊重、好奇、支持性以及合作性的，强调来访者的自主性与自我定向。运用MI时，反映（reflection）是提问的两倍，极力强调开放式的提问（而非封闭式的提问），并会技术性地强化患者自己所提出的改变原因。
MI的核心策略是唤起患者自身的改变动机并发现改变的途径。有两个术语与该唤起过程有关：“维持性谈话”和“改变性谈话”。维持性谈话（sustain talk）所涉及的是患者想维持现状、不想做改变的谈话内容。沃伦的案例中，维持性谈话的例子可以是这样的：“抽大麻没什么大不了的，假释官很少检测我。”改变性谈话（change talk）则是患者所谈到的、推动其进步及承诺改变的任何内容，例如，“如果我下决心戒掉抽大麻，我是能做到的。”改变性谈话在比例上占优势的话，就预示着行为的改变会实际发生，而如果维持性谈话比例更高的话一或者维持性谈话与改变性谈话比例相当——则预示着不会发生改变。
对改变性谈话与维持性谈话之间的相对比例，治疗师是可以去施加影响的，即运用娴熟的MI逐步增加改变性谈话的比例。因此，运用MI技术可以“打开”来访者的“改变”语言，促进这种表达。学习MI对很多接受过CBT培训的治疗师来说，无异于增加了一种理解患者语言的新视角。有关MI与司法实践结合运用的更为详细讨论，可参见塔夫瑞特（Tafrate）与路德（Luther）的著述。
2、回顾体征和症状
治疗导入的另一种策略是与患者一起回顾症状清单（如ASPD、反社会性人格障得、精神病态）。“反社会”可被理解为日积月累发展形成的“生活方式障得”。个体通常不会觉知到相应的体征，但若不予处理，这种生活方式障碍将造成长期的负性后果（如损害关系、造成职业上的不适应、财务不稳定以及被捕入狱）。治疗师可以提醒患者，这种障碍是非常严重的，会影响到一个人的判断与行为。治疗则能提供一个契机在病入膏肓之前，先行评估可能已发生的变化。然后，治疗师请患者回顾相应的体征，根据自身的成长史和模式（patterns），留心哪些体征是符合自己的，哪些是不符合的。治疗师可以询问患者：“这些模式，你觉得哪种（些）出现在自己的生活之中了？”一旦确认出某一模式（pattern），就可以进一步探索下去了（如“该模式第一次出现，是在什么时候”、“该模式是怎样给你生活带来不便的”、“如果不去改变它，会有什么危害”以及“可以分几步来改变该模式”）。
回顾反社会体征可促进患者觉知那些重要的行为组群，这些行为先前并未被患者视作其问题的一部分。对患者而言，这种觉知的益处在于：将看似不相干的行为联系起来并视其为同一主题的一部分，这有助于患者理解自己生活的各领域中出现的问题。例如，患者可能会承认长期撒谎、易激惹、无法维持稳定的工作，这些都对自己的生活产生了破坏性影响，但他们可能从未将其看作是同一个问题的各种表现。治疗师需要谨记，回顾体征不是为了给患者贴标签。实际上，我们建议：在与患者讨论问题时，要避免使用如“反社会”、“社会病态”或“精神病态”这样的标签，不仅是因为这类标签会引发阻抗与争辩，还因为这类标签传达出“槽糕”的含义，会引发患者的痛苦情绪，最终破坏治疗的导入。治疗师应促进患者觉知其长期存在的、普遍出现的行为模式所带来的负面后果。
3、聚焦优点与价值观
治疗师认可患者的优点，有助于促进其改变动机，从而双方可以共同努力。针对反社会患者，最有名的优点取向治疗就是“美好生活模式”（Good Lives Model，缩写为GLM）基于GLM，治疗师与反社会患者合作，阻断其高风险行为（规避性目标），但这只是改变过程的“上半部”；治疗师还要帮助患者发展出一种“能过上有意义生活”的行为模式（趋近性目标），这与前者同等重要，是改变过程的“下半部”。该策略旨在发掘患者的胜任力并予以增强，以利用这种胜任力减少风险因素。例如，沃伦表示希望讲述自己坐牢的前车之鉴，现身说法，帮助周围邻里中那些有犯罪风险的青少年远离犯罪。对沃伦而言，发展出这样的趋近性目标，自然会让他投入很多时间在各种公组织中做志愿者工作，这样利用闲暇时间就颇具建设性，也从而减少了他跟那些罪犯熟人见面的可能，而且还促进了沃伦与没有犯罪思维的人们发展关系。
基于接纳的CBT干预取向，聚焦于探索和澄清患者的价值观，这是非常重要的贡献。接纳与承诺疗法（ACT）区分了目标与价值。价值，指引着今后的行为选择，有助于减少干扰核心价值的行为选择，增加“朝向更有意义生活”的行为激活计划。例如，某位反社会患者的目标可能是“顺利度过假释期”，所以他会参加强制性的家暴干预项目。不过，一旦假释监察期平稳度过了，他的目标可能就完成了，也就不再参加干预项目了。但是，如果这位患者所持的价值是“具有良性、正向的家庭关系”，那么他可能在完成假释监察后，仍然会以各种形式去努力实现这一价值。一旦确认了患者的核心价值，治疗师通常可以问他们：“这周你能做哪一件符合自己价值观的事呢？”
我们注意到，治疗师在咨询工作中常有一定的担心：与反社会患者探讨核心价值可能徒劳无益，因为他们所持的价值观与目标恐怕异于常人，即有悖于亲社会和良性改变的原则（如“想成为当地最受尊敬的毒贩”）。不过，在现实的实践工作中，反社会患者其实跟传统的患者也有许多相似之处：他们也想为家人付出、与他人交朋友、从事有意义的工作，如此等等。在大多数案例中，反社会的行为模式通常也并不符合患者的价值观这种行为模式，只是患者为了实现价值、应对（虽然是非建设性地）生活挑战的一种生硬尝试。这里并不是在说“治疗师不会遇到具有反社会价值观的患者”，而是想说明“这种情况其实没有通常认为的那么多、那么普遍”。当然，即便是技术最为纯熟的治疗师，也无法有效地治疗所有的反社会患者。重要的是，如果先入为主地认为大多数反社会患者天然具有反社会的价值观，那就是关闭了跟患者探讨“最看重、最在意的事物”这扇大门。沃伦的案例中，虽然他没怎么尽到父亲的责任，但他对此有遗憾感、有悔意，而非觉得自己了不起，或者无所谓。最近，沃伦得知儿子被捕后，他深感愧疚。沃伦传达出了一种价值观，即“想与儿子重归于好，想帮助儿子”。
（编辑：tspsy-欣欣 | 来源：心灵花园）
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