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依赖型人格障碍是怎么形成的？

发表于 2020-07-20 15:33

　　心理导读：依赖型人格障碍患者报告说，日常做决策、启动及完成任务，以及知觉到别人的拒绝，这些都会诱发显著的焦虑。患者为了调控这种痛苦，会寻求别人的指导、保证和支持。他们经常放弃日常生活方面的自主权，会为诸如早点吃什么、穿什么、怎么安排约会时间来寻求他人建议。只靠自己的话，患者通常会感到无助。因为他们认为照顾不了自己，所以相应的焦虑感，就需要通过寻求支持来缓解。 ---www.tspsy.com

依恋型人格障碍是怎么形成的？

　　萨拉是一位受过16年教育的26岁单身女子，在医师办公室做秘书工作，她由于反复体验到中度抑郁、焦虑和孤独而前来寻求治疗。她抱怨老板没有对那些期望她做的工作给予足够的指导，这让她始终担心自己的表现，也担心自己可能会丢掉工作。同时，她认为自己在“全身心地奉献”，也知道老板很欣赏她的细致周到，事情做得“比预想的还好”。但她的抑郁感和焦虑感却是长期存在的，甚至可以追湖到儿童早期。如萨拉所述：“我长这么大从未感到过真正的快乐。”诊断性访谈的结果表明，萨拉符合以下诊断标准：重性抑郁障碍（反复发作）、恶劣心境障碍以及依赖型人格障碍（ Dependent Personality Disorder，缩写为DPD）。

　　虽然她说大多数时间都会感到紧张和焦虑，但她并没有特定恐惧症、强迫症、惊恐障碍或者创伤后应激障碍的既往史。相反，她描述自己是“一个真正的焦虑者”，她说：“我一直都会担心着什么我整天都在焦虑着，很多时候这种焦虑都是无缘无故的。”萨拉是家中五个孩子中最小的那个，她回忆自己的童年有“失落感”和“被遗忘感”当治疗师请她详加说明时，萨拉说自己是一个“害羞的女孩”，常常独自一人在自己的房间里玩耍。“妈妈整天郁郁寡欢，精神紧张……她已经筋疲力尽了，而且，我觉得她从未真正爱过我。”萨拉很少提及父亲，仅仅说：“他很努力地工作以维持家用，总是回家很晚。”她将父亲描述成独裁者：“他希望凡事都按规矩来……我们必须遵循这些规矩。”萨拉的家人笃信宗教，生活是围绕着教会规定和教区需要来组织安排的。萨拉的讲述让人很感兴趣，因为这与近期针对依赖型人格障碍的风险因素——认知、生物及社会因素的研究相一致。例如，萨拉的谈话就体现出她可能具有抑制型气质特点，而***妈可能已经罹患抑郁或焦虑障碍。父母在某些方面对她缺乏情感陪伴，这种经历让她形成了不安全的依恋。而且，父母可能也不是情感调节（affect regulation）的有效示范榜样，父母偏控制型的教养方式是其家庭环境的特点所在。基于这样的背景，因笃信宗教权威而对文化规则的恪守又会提升罹患依赖型人格障碍的风险。萨拉对生活的讲述不仅体现出了那些造成她痛苦的因素，也暗含着问题的发展轨迹。

　　一、临床体征与症状

　　“依赖”可被定义为过度需要依靠他人的支持、指导、照顾和保护。依赖型人格障碍患者报告说，日常做决策、启动及完成任务，以及知觉到别人的拒绝，这些都会诱发显著的焦虑。患者为了调控这种痛苦，会寻求别人的指导、保证和支持。他们经常放弃日常生活方面的自主权，会为诸如早点吃什么、穿什么、怎么安排约会时间来寻求他人建议。只靠自己的话，患者通常会感到无助。因为他们认为照顾不了自己，所以相应的焦虑感，就需要通过寻求支持来缓解。在另一些例子中，寻求支持行为（ supportseeking behaviors）的动机可能是为了获得别人的赞同。社会赞许（ social approval）具有奖励性，因为它可能会给予依赖型人格障碍患者价值感与被喜爱感。依赖型人格障碍的认知模型中有两类信念很关键，即“个人无能感”和“世界是危险的”。鉴于这些信念，依赖型人格障碍患者会感到脆弱，并敏感于环境中的危险迹象。基于这些信念，患者发展形成了这样一种适应性假设（ assumption）：“如果有别人的支持与保护，我就会感到安全。”依赖信念的发展和激活就这样滋生了依赖行为。

　　因为依赖型人格障碍患者依赖别人，所以他们对于自己被抛弃的那些预兆极度恐惧，并会诉诸行为以阻止这种预感中的关系破裂。这些行为，其范围涵盖广泛，可从恭顺（ submissive）行为到外显的攻击行为。如果这种关系完结了，依赖型人格障碍患者会去寻找可依赖的新关系。然而，总是寻求他人的保护，导致患者不曾经历过对生活挑战的成功应对。前馈过程（fed- forward process）发挥着作用：依赖行为会增强依赖信念。此类信念的临床体征可能会明显地表现为：抱怨，诸如萨拉抱怨老板对她缺乏指导；或者其他的无助反应，诸如在人们普遍认为足以胜任与掌控的情境中感到无助无力。例如、依赖型人格障碍患者可能会把生活中方方面面的决策都推给治疗师，他们会很难决定什么时候安排约谈、约谈频率如何，或者也难以决定该如何设置议程。对该行为的判断，应基于个体合理的能力范畴考虑，并对照其他的常规预期，看看该行为的极端程度。与临床上常见的抑郁或焦虑障碍患者相比，依赖型人格障碍患者的无助性或抑制性（inhibited）更为突出鲜明。依赖型人格障碍患者害怕自主决断（self-assertion）的程度已损害到他们的正常成长以及核心自尊。依赖型人格障碍的成人可能在其家庭的重要领域，如价值标准和/或财务方面难以表达自己的主见，让其侵抗型或控制型的父母主导了他们的生活标准、职业选择或宗教信仰。

　　二、鉴别诊断

　　依赖型人格障碍并不罕见。流行病学研究表明，普通人群中的患病率为0.4％～1.5％，社区门诊样本的患病率是1.4％～2.2％。由于依赖型人格障碍常与症状性障碍共病，尤其是抑郁障碍、焦虑障碍以及进食障碍，所以这些估计可能相对保守。虽然一些研究者预期依赖型人格障碍和物质滥用之间存在强相关，但研究结果莫衷一是。博恩斯坦（ Bornstein）认为，依赖不会促进物质滥用，恰恰相反，依赖是物质滥用的后果。这些资料表明，依赖型人格障碍患者可能不是特别易感物质滥用。相反，这些障碍彼此之间可能具有共同的特征，如情感失调（ affect dysregulation），进而促进了物质滥用和依赖行为。除了这些让人痛苦的症状外，依赖型人格障碍患者寻求治疗的一个普遍原因是想解决依赖行为对自己家庭成员、朋友及同事所造成的冲击。

　　三、概念化

　　如其他形式的心理病理（ psychopathology）一样，依赖型人格障碍的决定因素可能也有很多种。遗传、生物、环境以及发展性因素可能均有影响。例如，初步的证据显示，“抑制型”气质的婴幼儿可能会有发展出一系列病况的风险，包括焦虑障碍、回避型人格障碍和依赖型人格障碍。而且，近期研究表明依赖型人格障碍可能存在中度遗传性。早期经历也可能起作用，目前已经发现依恋的安全性和罹患依赖型人格障碍风险之间存在相关。沿着该研究思路，有研究者提出过度保护型、控制型或专制型家长会促成依赖型人格障碍的发展。汤普森（ Thompson）和祖罗夫（ Zuroff）研究了焦虑型母亲针对女儿在一个学习任务中的胜任力表现做出的反应。有趣的是，当女儿成功时，焦虑型母亲常以批评来回应。但当表现不好时，她们却能从母亲那里获得支持和指导，这表明在儿童早期，父母的教养方式和孩子行为胜任力发展之间存在一个强化循环。总之，这些因素综合作用，导致了一种对情绪不能耐受也无法调节的经验，以及“要生存就得依赖别人”的信念。因此，依赖型人格障碍患者“有效的自我照料”经验很有限，这又强化了他们对别人的依赖。需要提醒读者的是这里大部分的研究都是相关研究或采用了回溯性（ retrospective）设计。

　　认知——发展模型（ cognitive-developmental model）认为，适应不良的认知、负面情感以及寻求支持行为这三者会相互强化，共同促进依赖型人格障碍模式形成。个体基于早期的成长经历，认为负面情感体验是无法忍受的，并且也未能发展出有效的策略来调节自己的情感体验。婴幼儿主要运用简单的策略，如将注意从令人烦躁的刺激或事件上转移开从而管控困扰。如果这些简单的策略失败，他们会鸣咽、哭泣或变得黏人，以引发照料者的支持。这样，在个体最初几岁中，情感调节的大部分责任就落在了照料者身上。日复一日，随着语言能力不断发展，调控负面心情的责任就从照料者那里逐渐转移到儿童并最终落脚到青少年及成人自己身上。然而对于依赖型人格障碍患者而言，如果自我舒缓思维（ self-soothing thoughts）和自我指导（ self-instructions）没有实现内化，这常规的成长过程就可能出现偏差。通过外界支持来缓解负面情感的经验，会强化如下信念：“负面情绪是无法忍受的。”“我没法应付，我只有获得别人的支持才能渡过难关。”其次，患者认为其他人是有力的保护者，可以帮助其缓解负面情感。依赖型人格障碍患者的父母通常展现出专制型、控制型或过度保护型的教养方式，所以孩子们对更为成熟的、借助语言（ language-mediated）的自我舒缓方式，一般只有很有限的学习经验。此外，照料者可能会夸奖患者的寻求支持行为并给予患者安抚，患者因此获得了正强化。

　　最后，依赖型人格障碍患者认为世界是一个危险的地方。认为别人（至少可能会）是乐于助人的、给予支持的、有能力的，因此，依赖型人格障碍患者会向他们寻求支持。当个体没有获得支持或者被要求或被期望去独立做事时，他们的焦虑感会增加。我们假设，这种情况在复杂的或模糊的情境中——不清楚能否获得支持，或遭遇到不熟悉的或困难的任务最为常见。如果支持性的关系完结了，依赖型人格障碍患者会着手力图重新吸引支持者的关注，或者去寻找另外的对策以获支持。负面情感一旦出现，个体就会自动地去寻求支持，他们不会给自己提供机会去挑战负性认知，而是认为“自己照料自己这事自己做不到、做不好，也没有能力”。

　　依赖别人获得支持的动机被认为是复杂的。在某些例子中，依赖型人格障碍患者认为自己在生活管理上无法胜任、无法做到、笨手笨脚。自我照料会让他们感到力不能及，要靠寻求支持与指导来缓解这种相应的焦虑感。在另一些例子中，寻求支持行为的动机可能是为了获得别人的认同。社会赞许具有奖励性，因为它可能会给予依赖型人格障碍患者价值感与被喜爱感，让其感到世界是安全的。依赖型人格障碍的认知模型中有两类信念很关键——“个人无能感”以及“世界是危险的”。鉴于这些信念，依赖型人格障碍患者会对环境中的危险迹象敏感。基于这些信念，患者发展形成了一种适应性假设（ assumption）：“如果有别人的支持与保护，我就会感到安全。”有关自我、他人及世界的依赖性信念发展形成，转而滋生出了依赖行为。

　　（作者：Lindsay Brauer, Mark A. Reinecke | 来源：认知行为疗法）

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