心理导读：神经症是指没有幻觉或妄想的抑郁症、焦虑症等精神疾病，而精神病是指人们不再能够区分真实和非真实的世界。这些边缘型患者既不属于精神病患者，也不属于神经症患者，而且很难通过任何心理治疗方法治疗。   ---www.tspsy.com
 

心理医生:边缘型人格障碍治疗新方向

　　一些临床医生和患者呼吁将BPD重新命名为复杂型创伤后应激障碍，认为这两种疾病之间的重叠部分足以消除以前的诊断。BPD长期以来一直受到严厉的污名化，甚至被心理健康专业人员污名化，其中一些人认为患者具有操纵性、难治性和抗药性。其他人说，尽管并非所有BPD都是复杂型创伤后应激障碍，但早期压力因素在其发展中发挥作用的证据足以重新评估其标签。

　　精神病学家Martin Bohus告诉我：“我认为边缘型人格障碍不符合人格障碍的概念。它更适合压力相关障碍，因为我们从来访那里了解到，如果没有严重的早期人际压力，就没有边缘型障碍。”

　　1、模糊的边界

　　当Bohus在德国做临床实习生时，他在精神病院遇到的第一个场景是一名妇女坐在地板上，用自己受伤的鲜血画画。当Bohus询问病人的情况时，该部门的资深精神科医生只是说：“哦，她只是位边缘病人。你无能为力。就让她出院吧。”

　　Bohus问：“但如果她自杀了呢?”

　　“他们从不自杀，”这位医生回答道，“他们只是说他们会的。”Bohus听从了导师的建议，让病人出院。不久之后，这位女性自杀了。

　　Bohus现在已经是一名60多岁的知名精神病学家了，这几十年的经验让他意识到临床医生治疗BPD患者的方式出了问题。Bohus说：“在那个时候，(这个领域)完全被这种极端保守的态度所主导，我会说，这种态度对来访充满了敌意、家长式和居高临下。”

　　边缘(borderline)一词是由德裔美国精神病学家阿道夫·斯特恩(Adolph Stern)在20世纪30年代创造的，他用它来描述一种介于神经症和精神病之间灰色地带的疾病，神经症是指没有幻觉或妄想的抑郁症、焦虑症等精神疾病，而精神病是指人们不再能够区分真实和非真实的世界。他写道，这些边缘型患者“既不属于精神病患者，也不属于神经症患者，而且很难通过任何心理治疗方法治疗。”多年来，“边缘”一直是一个模糊的概念。直到20世纪70年代，当马萨诸塞州麦克莱恩医院的精神病学家约翰·冈德森(John Gunderson)仔细检查并描述了一组他注意到被误诊为精神分裂症的患者时，这才成为官方诊断。冈德森定义了这些人共有的六个关键特征：1)本质上通常是敌对的或抑郁的强烈情绪;2)冲动行为史;3)短暂的精神病经历;4)混乱的关系;5)不合逻辑或“零散”的思维，例如非结构化心理测试中的奇怪反应;6)以及维持正常表象的能力。

　　即使不符合教科书对创伤的定义，逆境也会在大脑的发育过程中留下印记。

　　不久之后，在1980年，“边缘型人格障碍”出现在《精神疾病诊断与统计手册》(DSM)的第三版中，该手册是北美精神病学家和心理学家以及世界各地用于研究目的的主要手册。这一诊断有助于推动调查该疾病的基础学说，并且为患者开发治疗方法。Gunderson及其同事的长期研究还表明，尽管人们普遍认为边缘性疾病是一种慢性、无法治愈的疾病，但大多数患者最终都会康复。

　　边缘性人格障碍与其他人格障碍之间的关系仍然存在争议，其他人格障碍被广泛定义为与社会期望不同的持久思维和行为模式，并导致个人和人际问题。当边BPD最初出现在DSM中时，被归类为几种不同的人格障碍中的一种，每种障碍都有其特定的特征。例如，自恋型人格障碍的特点是自大、自我中心和缺乏同理心。

　　BPD在女性中更常见，但一些研究表明，患有这种疾病的男性和女性人数大致相等。明显的性别差异可能源于女性更愿意寻求心理健康护理，也可能源于疾病的不同表现，这些表现让男性更有可能被诊断为自恋、反社会或其他人格障碍。这些重叠的症状导致许多临床医生和研究人员指出缺乏支持不同类别疾病的证据。相反，他们主张一种所谓的维度模型(dimensional model)，在这种模型下，单一的、广泛的人格障碍诊断将以症状严重程度和每个患者是否存在某些特征为特征。

　　其他专家强烈反对改革现有制度。其中包括Gunderson和Bohus，他们认为，对特定疾病(尤其是BPD)的大量研究已经导致了量身定制的治疗方法，采用一种全新的模式将颠覆这一进展并伤害患者。世界卫生组织发布的2019年版《国际疾病分类》(ICD)采用了一种新的维度模型，但保留了一个单独的边缘标签，以安抚支持该诊断的人们;2013年发布的第五版DSM保留了这些类别，并包含了一个采用维度方法的替代诊断框架。(DSM和ICD都被世界各地的心理健康临床医生和研究人员广泛使用，但后者更常用于为保险目的标记疾病。)

　　分歧比比皆是。一些专家，如休斯顿大学发育精神病理学实验室主任卡拉·夏普(Carla Sharp)提出BPD的特征反映了所有人格障碍中常见的功能障碍。其他人，如Bohus，认为BPD是独一无二的，这种疾病与过去的创伤经历有着特定的联系。一个人的病史如何导致其他人格障碍尚不清楚。迄今为止，大多数研究都以BPD患者为特征，因为他们比其他人格障碍患者更有可能寻求帮助。康涅狄格大学医学院的临床心理学家朱利安·福特(Julian Ford)指出，尽管他认为创伤是所有人格障碍的潜在因素，但目前还缺乏对这一问题的研究。“有足够的研究表明，创伤几乎可以在任何人格障碍中发挥作用。”福特说，“——我不知道我们是否有研究来确定创伤确切的角色。”

　　2、情绪皮肤

　　Bohus记得他早年在纽约州威尔康奈尔医院担任精神科医生时所度过的令人大开眼界的时光，在那里他看到了两种截然不同的治疗BPD患者的方法。其中一个病房的患者被限制在一个上锁的病房里，并服用了大量药物。他们周围的氛围充满敌意和怀疑，大多数人都呆了一年或更长时间。另一个病房是开放的，气氛温暖而支持。鼓励患者互相帮助，培养能够忍受痛苦的技能，大多数患者在入院几个月后都有明显的改善。

　　后者围绕美国临床心理学家玛莎·莱恩汉(Marsha Linehan)开发的治疗方法进行治疗，Linehan自己也被诊断出患有BPD。高中毕业前不久，Linehan住进了康涅狄格州哈特福德市一家精神病院生活研究所的一个上锁的病房。在那里，Linehan用尖锐的物体砍伤了四肢，用香烟烫伤了自己，头撞到了医院的地板上。她的医生尝试了一系列治疗方法，包括药物、电休克、隔离和冷疗(她被裹在冰冷的毯子里，绑在床上)——据Linehan说，其中大部分治疗可能弊大于利。

　　这段经历在Linehan的自传回忆录中被描述为“坠入地狱”，激励她将一生奉献给帮助像自己一样的人。经历过这些的Linehan强调了情绪失调是这种疾病的驱动力，并指出BPD患者经常经历情绪的过山车。Linehan在2009年告诉《时代》杂志：“边缘个体在心理上相当于三度烧伤患者。可以说，他们根本没有情绪皮肤。即使是最轻微的触碰或动作也会造成巨大的痛苦。”对于患有BPD的人来说，看似轻微的挑衅会引起极度的愤怒、羞愧或绝望。

　　利用这些见解，Linehan开发了一种新的治疗方法，她称之为辩证行为疗法(dialectical-behavioral therapy，DBT)。它侧重于接受自己和改变有害行为：“辩证”这个名字描述了接受(acceptance)和改变(change)之间的平衡。临床试验表明，DBT成功地减少了临界点的一些关键特征，如自残、自杀行为和住院，以及其他症状。

　　Bohus看到DBT的的疗效后，意识到这种方法远远优于当时可用的其他治疗BPD的方法。回到德国后，他建立了该国第一个专门用DBT治疗BPD的机构。从那时起，DBT诊所在欧洲和美国变得普遍，并在拉丁美洲、亚洲和中东建立了诊所。尽管DBT有好处，但多年来，Bohus注意到了它的局限性，即，DBT在处理许多患者的创伤经历时具有局限性。

　　(编译：mints  | 来源：Diana Kwon )