心理疾病:双向情感障碍药物治疗指南
发表于 2018-10-09 16:29
心理导读：几乎所有的非典型抗精神病药都已被证明对躁狂治疗有效，尤其是结合情绪稳定剂使用更加有效，而且它们比典型抗精神病药有较小的副作用，这使它们更适合作为辅助药物。某些药物的确会导致体重增加，最终导致心血管并发症或其他肥胖相关的躯体问题。 ---www.tspsy.com
心理疾病:双向情感障碍药物治疗指南
双向情感障碍的治疗，由于研究进展之快，新的药物发展之快，最佳实务的指导方案必须持续更新。这里的简要综述所提出的双相障碍药物使用只为提供一般知识和教育，并不可赖以作为最新的精神科药物治疗方案。
Sachs等人（2002）基于65个专家所做的全国调查设计了一套公认的或最佳的实务指导。最重要的建议是在双相障碍治疗的所有阶段使用心境稳定剂。双丙戊酸（divalproex） 和锂（lithium）是单独通过心境稳定剂进行治疗评价最高的选择。另外两个重要的心境稳定剂是卡马西平（carbamazepine），特别针对躁狂，以及拉莫三嗪（lamotrigine），特别针对抑郁。对于急性躁狂伴随精神病性症状，非典型抗精神病药加心境稳定剂的组合是首选。非典型抗精神病药因为副作用状况较好，一般比以前的传统抗精神病药更好。调查结果支持，对于轻抑郁可以单独通过心境稳定剂治疗，但是严重抑郁需用心境稳定剂加上抗抑郁药才能更好地治疗。安非他酮和选择性血清素再摄取抑制剂比三环抗抑郁药因为较少副作用而更被看好。在这项调查中，专家们推荐，抗抑郁药可以在2 ~ 6个月中逐渐减量（显著不同于抑郁症治疗建议）。专家们建议，在适当尝试之后，如果病人对心境稳定剂加上抗抑郁药没有反应，可以增加锂作为加量策略。最后，对于表现出或躁狂或抑郁快速循环的症状，可单独使用心境稳定剂，建议最好服用双丙戊酸。
Sachs （2004） 在最新研究结果中总结了双相障碍精神科治疗质量的论据，把有足够样本量的双盲安慰剂控制实验归为A类，药理学策略有：
● 急性躁狂或混合发作：锂、双丙戊酸、卡马西平、氟哌啶醇（haloperidol）、 阿立哌唑（aripiprazole）、 奥氮平（olanzapine）、利培酮（risperidone） 和奎硫平（quetiapine）。
● 急性双相障碍抑郁发作：拉莫三嗪、奥氮平、奎硫平。
● 快速循环发作：拉莫三嗪。
● 预防（心境稳定剂）：锂、双丙戊酸、拉莫三嗪、阿立哌唑
Post和Altshuler （引自Sadock & Sadock， 2005） 指出，尽管锂在有效防止自杀方面是心境稳定剂的黄金标准，丙戊酸（Depa-kene）和双丙戊酸钠（Depakote） 的新处方从1990年代已经开始取代锂处方。其他的心境稳定剂包括卡马西平（Tegretol）、 拉莫三嗪（Lamictal）已经越来越多地被认为是锂的替代品。这篇文章的作者也指出奥卡西平（Trileptal）、 左乙拉西坦（Keppra） 和唑尼沙胺（Zonegram）代表着正在研究中的第三代心境稳定剂。最后，Post和Altshuler得出结论：“对于治疗初期选择药物，存在一些不精确的指南，对于两重和复杂治疗，目前严重缺乏用于双相障碍病人缓解和保持心境稳定的必要指南，精确地确定什么时候在哪种联合治疗情况下如何治疗及用何种附加治疗仍然是临床上相当大的挑战，因此进行系统的临床研究非常必要。”
以下双相障碍药理方法的总结改编自《精神病学综合教科书（第八版）》（2005） 中Post和Altshuler那一章的建议。
● 急性躁狂的治疗：锂加非典型抗精神病药或者高效力苯氨，包括氯硝西泮（Klonopin） 或者劳拉西泮（Ativan）。对锂无反应的个案、烦躁不安型躁狂或快速循环发作个案，推荐使用丙戊酸钠。卡马西平是对锂无反应个案的第三种替代品。以下非典型抗精神病药都表现出抗躁狂的特性，Post和Altshuler根据其教科书出版之时可得的资料把药物按强度排序为：氯氮平（Clozaril）、 利培酮（Riseperdal）、奥氮平（Zyprexa） 、奎硫平（Seroquel） 、齐拉西酮（Geodon）和阿立哌唑（Abilify）。
● 急性双相障碍抑郁治疗：锂、拉莫三嗪和卡马西平已被证明有抗抑郁效果。正如Post和Altshuler的综述中所讲，目前的共识是结合抗抑郁药与心境稳定剂作为双相障碍的首选治疗。心境稳定剂之外，使用SSRI抗抑郁药及安非他酮和万拉法新是首选治疗。
双相障碍的维持治疗：双相障碍任一阶段的首要治疗是持续使用心境稳定剂。锂仍然是心境稳定剂的首选，它长期效果强并被证明能有效防止自杀。综述的作者们推荐，单一躁狂发作之后要做预防性治疗一特 别是对有双相障碍家族病史的个案。由于低反应率（少于50%），对于对钾无反应者以及不能忍受锂或其他心境稳定剂副作用的个案，可以考虑其他的心境稳定剂，例如卡马西平、丙戊酸和拉莫三嗪。尽管某些抗精神病药表现出抗躁狂效果和抗抑郁的潜在效果，若以长期预防为目的使用这些化合物，必须考虑一系列严重的副作用，包括体重增加和患糖尿病的危险等。
一旦稳定住情绪，临床医生就需要决定需要继续使用什么药物，需要停用什么药物以避免复发或严重副作用的延迟发作。再次提醒，这可能需要根据病人对用药方案改变的反应改换不用的药物。总之，在找到最好的有效性与副作用平衡的方案和建立稳定的维持计划之前，需要对不同策略进行探索。所有这些探索都需要在处理失功能个案的情况下完成，个案往往不会一一直不稳定，这样的个案可能会更不配合治疗方案。
以下是目前治疗双相障碍某些常用药物的列表。这里的重点是那些被认为有情绪稳定特定性质的药物。
碳酸锂（lithium carbonate）治疗急性躁狂和后续预防的主要药物。这种药物反应慢，所以在急性躁狂发作时，在治疗初期，它经常结合一种非典型抗精神病药或情绪稳定抗惊厥药物使用。锂对于表现为兴奋型躁狂而非狂躁不安型躁狂的病人更加有效。
双丙戊酸钠是一种情绪稳定剂，由于其见效快，通常结合碳酸锂使用。双丙戊酸钠通常在表现出典型躁狂症状而非精神分裂症状的病人中有更高的反应率。而且，快速循环发作和烦躁不安型躁狂的病人，相对于锂，对此药物有更好的反应。
卡马西平是另一种情绪稳定剂，通常用于对锂无反应的个案。这种药物的治疗范围和副作用情况因人而异，所以剂量必须因人而定。
拉莫三嗪是种急性和预防性的抗抑郁药物，它作为情绪稳定剂以伴随抗抑郁药使用已慢慢成为双相障碍首选治疗。缓慢滴定和定量策略非常关键，这样可以避免出现严重威胁生命的皮疹（Steves-Johnson综合征）。
氯硝西泮和劳拉西泮是两种高效力苯二氨，通常用于急性躁狂的激越、失眠、烦躁不安和惊恐症状的辅助治疗。因为相对无副作用，这两者是理想的情绪稳定剂辅助药物，但是长期服用这类药物也是有问题的。
几乎所有的非典型抗精神病药都已被证明对躁狂治疗有效，尤其是结合情绪稳定剂使用更加有效，而且它们比典型抗精神病药有较小的副作用，这使它们更适合作为辅助药物。某些药物的确会导致体重增加，最终导致心血管并发症或其他肥胖相关的躯体问题。据报告，氯氮平对烦躁不安和快速循环发作的病人非常有效。利培酮被证明对急性躁狂有效。但是，即使低剂量使用的病人也容易增加体重。奥氦平被证明对难治性患者的治疗有效。它的耐受性良好，但是体重增加问题严重。奎硫平是一种新药，作为单独治疗或作为情绪稳定剂的辅助药物比较有效。它也可以作为有效的抗抑郁药。齐拉西酮是非典型抗精神病药物，不导致体重增加。也有一些建议说齐拉西酮具有抗抑郁特性。
（作者：Robert P ,Larry W | 来源：心境障碍的心理治疗）
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