心理疾病:抑郁症的评估与治疗
发表于 2017-06-29 07:28
心理导读：每个人都有过疲劳的经历。一般来说，疲劳是由于暂时的精力和动力的缺乏，或仅仅是由于生活过于忙碌。大多数情况下，疲劳不是由于疾病而引起。但是，一些疲劳症状的发生可能预示着潜在的疾病，特别是精神疾病。 ---www.tspsy.com
心理疾病:抑郁症的评估与治疗
一、抑郁症的表现
疲劳症状包括嗜睡、倦怠、肌肉无力或沉重、日间嗜睡、动力缺乏、难以集中注意力等。人们对于疲劳的主观体验和感知强度受社会、文化以及个人的躯体、情绪状态的影响。例如，躯体、精神状况欠佳可能会加剧个体对某些疲劳症状的感知强度。一项基于一般人群的调查显示，18,000名受试者中，超过50%的人群认为自己的疲劳症状是由心理问题导致。
▲ 疲劳是抑郁症的主要表现之一
对于抑郁症患者，疲劳是抑郁症状的一部分表现。事实上，抑郁症诊断标准的其中1条就是疲劳。急性抑郁发作期出现的疲劳症状可表现为：言语迟缓、行动迟缓、思维迟缓、兴趣缺失、肌肉无力、倦怠、主动性缺乏等。一项对近2,000名抑郁症患者的研究显示，73%的患者表示，在急性重度抑郁发作期间感到劳累、缺乏精力。
抑郁症的疲劳症状也可能是由其他共病所致（如阻塞性睡眠呼吸暂停[OSA]、纤维肌痛症、慢性阻塞性肺病[COPD]等）。因暂时的压力、睡眠不足，或是因药物副作用而出现的疲劳症状与抑郁症无关。
▲ 需要针对疲劳症状进行有效治疗
无论原因为何，疲劳症状均可影响功能、加重抑郁症状，从而加剧抑郁症患者的社会/职业困难。针对疲劳症状的有效治疗有助于改善部分抑郁症状，促进疾病的恢复。
▲ 疲劳是抑郁症恢复后的主要残留症状
抗抑郁药治疗并不都能治疗疲劳症状。疲劳是抑郁症恢复后主要的残留症状，可表现为难以集中注意力、易激惹、工作效率低下。对于抑郁症恢复后的患者，残留有疲劳症状的患者更可能存在职业、人际方面的困难，并且存在更高的复发风险。
二、抑郁症的评估标准
临床医师应识别每一种疲劳症状，并进行综合评估。需要记录与近期抑郁发作相关的疲劳症状出现的时间；记录疲劳症状对治疗干预手段的应答效应；记录近期抑郁发作之后疲劳症状持续的时间。下表是需要询问患者的关键问题：
综合评估抑郁症疲劳症状时需要询问患者的关键问题
（Steven D, et al. 2017）
睡眠紊乱究竟是抑郁症状的一部分（如早醒），还是独立的睡眠障碍（如OSA），鉴别上述两种情况对于疲乏症状的评估具有重要意义。此外，助眠药（包括抗组胺剂）也可导致日间嗜睡或困倦。
评估量表
量表的目的在于减少对各种疲劳症状描述的模糊性，利用实用、标准化的方法以系统地评估疲劳症状及其变化。目前用于评估MDD传统且经过验证的抑郁评级量表中，涉及到疲劳的问题仅为整个量表内容的一部分。在繁忙的临床工作中，需要更简洁的方法以评估疲劳症状对行为、功能的影响。
临床总体印象量表：疲劳的严重性（CGI-F, clinical global impression of severity for fatigue scale）将疲劳的严重程度由轻到重分为了1-7七个等级，以明确疲劳症状对行为和功能的影响程度。如下表所示：
临床总体印象量表：疲劳的严重性（CGI-F）
（Steven D, et al. 2017）
CGI-F不能作为诊断工具使用，它可用于评估疲劳症状对行为和功能的影响，以及这种影响随时间的变化。该量表列出了一系列疲劳症状表现，可使患者自行识别相应的症状并进行评分。
三、抑郁症的治疗方法
治疗疲劳症状可采用多种形式的治疗方法。
1、非侵入性治疗
由于大多数疲劳症状并非由疾病所引起，所以首先应采用非侵入性的治疗方法：加强营养、加强锻炼、减少咖啡和酒精的摄入、注重睡眠卫生等；认知行为疗法也可使有些患者获益。
适度的运动（如行走、瑜伽、跳舞）可有效缓解疲劳症状，增加精力，改善抑郁情绪，但运动需达到一定的强度和频度。基于抗抑郁疗效的研究显示：运动与抗抑郁药的疗效几乎相当，且均显著优于安慰组；高或低强度的运动可作为SSRI药物治疗的辅助疗法；高强度运动对于男性患者来说最好，而低强度运动具有更好的长期依从性。
2、药物治疗
根据临床评估结果，可针对疲劳症状谨慎使用药物治疗。有效的抗抑郁药治疗在改善心境的同时也可改善很多疲劳症状。
对于正在服用抗抑郁药的患者，针对抑郁症疲劳症状使用药物治疗，有如下几点建议：
（1）调整抗抑郁药的服用时间，尽量使药物副作用最小化；
（2）减少抗抑郁药剂量（即使可能使药物的抗抑郁作用下降）或换用其他类型的（疲劳副作用风险低的）抗抑郁药；
（3）需考虑加用辅助药物以恢复精力并改善睡眠。
治疗抑郁症疲劳症状的辅助药物包括：中枢兴奋剂（psychostimulants），如哌醋甲酯；多巴胺转运蛋白抑制剂，如莫达非尼、阿莫达非尼；安非他酮；去甲肾上腺素再摄取抑制剂，如瑞波西汀（reboxetine）；普罗替林（protriptyline）；金刚烷胺；有研究将阿托西汀（atomoxetine）作为SSRI的辅助药物治疗抑郁症疲劳症状，结果显示，汉密尔顿抑郁量表中疲劳部分的评分显著下降（P=0.006），表明阿托西汀可有效缓解抑郁症疲劳症状。
四、总结
疲劳在日常生活中非常常见，有的疲劳可能与精神疾病，特别是抑郁症相关。有些疲劳症状可能是抑郁症主要临床表现的一部分，而有些疲劳症状可能与其他疾病直接相关，需要单独识别、单独治疗。导致疲劳的原因有很多，在评估疲劳症状时，必须要考虑到抗抑郁药导致疲劳的潜在副作用，并给予相应的处理措施。
由于抑郁症患者长期疲劳可能导致不良的社会-经济后果，所以无论病因为何，对疲劳症状的评估和治疗必须纳入到诊疗计划中。可采用CGI-F对疲劳症状进行连续测评。治疗方面，可使用多种治疗策略，首先应采用非侵入性治疗方案，如改善营养、保证休息、加强锻炼等。必要时，可根据患者实际情况进行药物干预。
文献索引：Steven D. Targum, MD. Fatigue Symptoms and Depressive Disorder. Psychiatric Times. June 20, 2017.
(编译/医脉通 | 来源/medlive)
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