心理疾病:抗精神病药的适应与禁忌证
发表于 2016-01-01 14:58
心理导读：在精神分裂症及相关障碍的长期治疗中，从一种抗精神病药换用另一种药物的情况并不少见，即便是在原药物急性期治疗有效的情况下。CATIE一期研究显示，尽管的确有效，但抗精神病药的治疗中断率仍很高，从奥氮平的64%至喹硫平的82%不等。 ---www.tspsy.com
心理疾病:抗精神病药的适应与禁忌证
尽管治疗依从性不佳可能是导致换药的原因之一，但在某些特定情况下，换药也可能是医师有意为之。一旦启动换药，临床效应（积极的和消极的）并不确定，进而对医生构成了挑战。熟悉换用抗精神病药的常见适应证及禁忌证，了解选择及换用药物的策略，并对社会心理学因素加以考虑，有助于患者获得最佳的治疗转归，并将包括复发在内的副作用降至最低。
一、适应证
治疗精神分裂症及双相障碍患者时，更换抗精神病药的原因主要分为三大类：治疗应答不佳、无法耐受副作用、患者和/或照料者主动要求。较为少见的情况时，患者可能因为治疗费用问题换药，如换用一种更便宜的抗精神病药，或从原研药换用仿制药。换药也可能是为了简化服药方案，如换为每天仅需服用一次的药物。
二、治疗应答不佳
尽管人们在抗精神病药领域取得了进展，但即便是完全依从，一些患者对特定药物的应答情况仍不理想。另外，产生积极应答的患者同样可能持续残留症状，并导致较差的临床转归及功能损害。
对于未能获得或仅获得微弱临床获益的患者，以及残留症状的患者而言，当存在以下情况时，换药尤其有必要：
1、排除了其他导致应答不佳的临床因素，如误诊、共病、用药依从性差、未达足量足疗程等；
2、优化抗精神病药剂量和/或长期用药并未带来额外获益；
3、进一步加量或联用其他药物存在禁忌、无效，或因其他因素导致不可行；
4、尽管服药依从性良好，但患者仍出现了急性复发。
因此，在决定更换抗精神病药之前，务必要确认当前治疗的依从性、疗程及剂量已达到最佳。
三、无法耐受
抗精神病药短期及长期治疗的副作用很常见，其中一些可能较为严重，且持续很长时间。当副作用明显由抗精神病药所引起，且超过了临床获益或对治疗依从性造成威胁，此时即对治疗造成了限制。在此种情况下，观察性等待往往不可行，可能有必要调整剂量。当患者存在以下情况时，应尤其考虑换药：
1、由于不能接受临床恶化的风险，无法继续减量；
2、即便是更低的剂量，对治疗构成限制的副作用仍不可能消除；
3、针对副作用的特异性治疗手段（如用于对抗EPS的抗胆碱能药物）不存在、无效或存在禁忌；
4、抗精神病药治疗造成了具有临床意义的糖脂水平升高，且患者不愿或不能依从相关饮食或药物干预，或上述手段无效。
当无法耐受的副作用由于药物相互作用所引起，通常需要降低剂量或停用另一种药物。如果该药在医疗上必须使用，无替代治疗手段，减量无效或不应尝试减量，则可能需要换用抗精神病药。任何有关患者用药方案的改变均应在所有治疗成员的讨论下进行。
四、患者和/或照料者要求
有些情况下，患者和/或照料者可能主动要求换用抗精神病药，可能基于上述提到的任何原因。然而，这些要求也可能是由于错误信息、将不良转归错误地归咎于药物、对药物治疗存在矛盾心理、低估病情严重性或不完全理解抗精神病药的功效。无论如何，医生应尽可能了解更多的细节，尤其是患者对当前治疗存在阳性应答时。
五、禁忌证
对于一些患者而言，更换抗精神病药可能带来获益；风险同样存在，但绝对禁忌证很少。一旦患者存在以下情况，换药可能是不明智的：
1、新近从急性精神病发作中康复，正在服用急性期明确有效的药物；
2、目前正在使用抗精神病长效针剂且临床状况稳定，但此前有因为口服抗精神病药治疗依从性不佳而导致病情不稳的历史；
3、对抗精神病药应答良好且病情稳定，但在急性期内存在暴力、自杀、严重症状或显著的自我忽略。
对于这些患者而言，换用一种新的抗精神病药可能得不偿失。若缺乏必须换药的原因，目前使用长效针剂治疗病情稳定的患者应继续维持当前治疗。理想状况下，可使用口服药物维持治疗的患者应在急性期症状得到控制、临床稳定持续至少3-6个月后方考虑换用另一种口服抗精神病药，但在现实中不一定可行。
信源：Switching Antipsychotics: Why, When, and How? Psychiatric Times
（文/William V. Bobo, MD, MPH | 来源/medlive）
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