心理疾病:疯与不疯到底谁说了算？
发表于 2015-07-14 17:50
心理导读：精神科医生奉为圭臬的DSM手册再版后，为何引起轩然大波、甚至被视为精神医学的“公关灾难”？我们目前对“疯狂”的定义究竟有何凭据？新兴科技会帮助我们建立更踏实的诊断原则吗？ ---www.tspsy.com
心理疾病:疯与不疯到底谁说了算？
正常和疯狂据说只有一线之隔。多亏2013年5月出版的一本书，现在这条界线变得更模糊了。《精神疾病诊断与统计手册》（DSM）不是什么旧书，它被美国精神医学会（APA）奉为圭臬。打从DSM第五版（DSM-5）出版，短短几个月内就爆发极大的争议。批评者认为，这本手册把寻常的行为归类为精神失常，英国心理学会（BPS）警告，正常经验现在或许会被贴上“可能污名化的医学标签”，导致“可能有害的医疗介入”。
DSM在1952年首次出版，这是精神科医生的实用指南，可以查到所有公认的心理健康问题的症状检核表。精神科医生把病人描述的不适症状和手册比对，找出适合的分类标签，像是躁郁症、急性压力症（ASD）、身体症状疾患（SSD）等等。DSM最新版是美国精神医学会近20年来首度全面更新。最新版新增了15种精神疾病，引起轩然大波。如果因亲人过世而伤心欲绝，现在可能会被诊断为重郁症（MDD）。发表演说前紧张到不行，这可能是“仅限于表演时的社交焦虑症”。甚至舍不得丢弃旧物，也可能被归类为“囤积症”。
DSM-5出版后，大家最关切的是“丧亲之痛排除原则”竟然被撤销了。根据这项原则，在某人丧亲的头两个月内，医生不能把他诊断为重郁症。批评者指出，DSM-5废除这一条，等于是把悲恸视为精神失常。大卫.库普佛医生（David Kupfer）是DSM-5编辑小组的主席，他出面为这项决定辩护。他表示，排除丧亲之痛毫无助益，因为这暗示“悲恸能让人免受重郁症之苦”，让某些人无法得到协助。
DSM-5取消丧亲后两个月的缓冲期，因此我们在丧亲后可以立刻接受精神科治疗。
1、精神疾病越列越多
批评者有艾伦.法兰西斯医生（Allen Frances），他是DSM编辑小组的前任主席。他认为更新后的手册把正常人变少了，“悲恸成了『重郁症』，担心生病成了『身体症状疾患』，发飙成了『侵扰性情绪失调症』（DMDD），狂吃成了『暴食症』。过不了多久，几乎人人都会得『注意力缺失症』（ADD）。”
DSM不断扩张势力，感到沮丧的不只法兰西斯一个。英国伦敦大学国王学院精神医学研究所的教授西蒙.威瑟利爵士（Simon Wessely）指出，“精神疾病的数目悄悄地攀升。”1917年，美国精神医学会只有列出59种精神疾病，如今手册上列了将近300种。
不过，美国精神医学会提出不同的数字，他们说DSM-5正式纳入的精神疾病只有157种，这取决于把哪些疾病算进去。有些疾病因为放在“尚待进一步研究”的标题下，所以没算进去；有些疾病以前是同一种，现在却细分成数种。大家普遍的共识是，DSM-5列出了297种精神疾病。无论如何，DSM越来越厚是不争的事实：1952年这本手册不到150页，如今已经快1,000页了。
DSM的前身是名为《医学203》（Medical 203 ）的军事手册，这本手册在第二次世界大战之后问世，对战后军人的心理健康问题做了分类。在这本手册出版以前，市面上没有关于精神疾病定义的“辞典”，一名医生称为“忧郁症”的疾病，另一名医生可能会用不同的病名来称呼，采取不同的治疗方式。DSM就是解决这个问题的办法。这本手册本来是打算做为研究工具，但原本钜细靡遗的教科书没多久就被当成使用手册。1980年出版的DSM第三版（DSM-III），真正开创了精神医学诊断的新时代。第三版纳入80种新疾病，让我们认识了“社交恐惧症”、“重郁症”等等病症。
但批评者主张，新增的疾病不是因为出现了明确的证据才被列入，比方说，所谓的社交恐惧症不过是把“羞怯”重新包装而已。心理治疗师詹姆斯.戴维斯（James Davies）在《疯狂：精神医学为何弊大于利》（Cracked: Why Psychiatry is Doing More Harm Than Good）书中描述，DSM-III的内容不是由严谨的科学来决定，而是由委员会决定。这个编辑小组由精神科医生组成，他们决定哪种精神疾病可以列入，所以最会嚷嚷的人就可以为所欲为。戴维斯写到，编辑小组有名成员曾经宣称，“我们不能纳入这个..因为我平常就是这样！”所以这个潜在症状就被排除了。
英国怀特岛的威廉.布雷特（William Brett）舍不得丢掉任何东西，所以房子里堆满了累积几十年的杂物。这在DSM-5称为“囤积症”。
2、找不到病理迹象
后面几版采用了更高的标准。DSM-5是由160多位世界知名的临床医生评估大量证据后编纂而成。但是，现在仍然没有实验室的检测方法能确切诊断大多数的心理健康问题（例如躁郁症和忧郁症），只有少数精神疾病（像是阿兹海默症）能找到可辨识的病理学根据。因此，戴维斯等反对派就说，DSM-5在科学上并不比前几版更站得住脚。
戴维斯说，“差不多所有的精神疾病，科学家都找不到它们的生物标志，因为这些疾病只存在手册里，实际上并不存在。这不是说人不会痛苦，而是说人的痛苦没那么相似，不像这些手册所述那么容易分类。”
英国卡地夫大学的精神医学教授尼克.克拉多克（Nick Craddock）承认这种做法有局限，“在精神医学领域，我们得根据当事人自己的描述，做出最适当的诊断。我们目前只能做到这样。”克拉多克表示，虽然他对DSM也多所批评，但他认为我们还是需要一套分类系统。“大家抨击DSM的缺失，好像整个精神医学诊断的概念都很荒谬可笑。我深信还是要有一套诊断系统。我们必须根据研究累积的知识，协助引导病人得到最好的治疗，这才是最重要的。我个人对DSM-5的看法是，新版选错了推出时机。第五版没有更好，但或许也不是一塌糊涂。”威瑟利教授话讲得更重，他把DSM-5称为精神医学的“公关灾难”。
1970年，民众到美国精神医学会的会议场外抗议DSM-II将同性恋列为精神疾病，抗议群众主张同性恋是正常的。
3、可以不用DSM吗.
那为什么DSM这么重要？英国医生使用的不是DSM，而是世界卫生组织的《国际疾病分类》（ICD），这份资料不是检核表，而是描述症状，新版ICD-11预计在2017年推出。不过，全世界在做研究和训练精神科医生做诊断时，更倾向使用DSM。如果你对DSM不满意，可能对ICD也一样，因为这两本手册的关系非常密切。
起码现在DSM对英国没有太大影响。威瑟利教授接受BBC广播访问时说道，“真正的压力不在于看更多病人、做更多诊断，而是相反。不管采用哪一套分类系统，大多数的精神科医生是想扞卫他们的职掌，得以治疗那些已知的严重精神疾病。”
如果不用ICD，也不用DSM，那还能用什么？戴维斯希望淘汰这两本手册，改用世界卫生组织出版的《心理健康差距行动计画干预指南》（mhGAP Intervention Guide ）。这本指南只把精神疾病分成11类。
不过，库普佛医生说DSM前景看好。他预期这本手册会“逐渐更新”，即时回应最新的研究。英国皇家精神医学院和美国国家心理健康研究院都支持新科学的推动，这两间机构都呼吁，精神医学需要发展“新的研究方向”，改善精神疾病的诊断。
科学确实是在进步，尤其是在神经科学方面，这可能会使目前关于DSM的争论变得毫无意义。精神医学在很多方面都还处于黑暗时代。克拉多克教授认为现今的精神医学，就像是尚未充分了解心脏运作、也尚未发明心电图之前的心脏学，“现在的精神医学与100年前相差无几，我们还是依靠病人描述自己的感受，来了解他们的脑袋出了什么问题。”不过，分子生物学、遗传学和脑部造影的进步将会改变目前的情况。他解释，“如果一个人想不起事情、幻听、有严重的忧郁或狂躁，我们可以用脑部造影直接观察他身上发生的事情。”
科学家已经用功能性磁振造影（fMRI）来观察人在不同情境下的脑部活动，例如解决问题，或观看会引发情绪反应的图片。2013年秋天，美国的研究人员用脑部造影清楚呈现了思觉失调症病人的脑组织退化。另一项研究在我们的遗传密码上，新发现13个位置与思觉失调症发展有关。
克拉多克相信，在未来的20年内，精神科医生除了以标准问题了解病人的症状与病史外，还会获得新利器，可以用检测方法客观诊断躁郁症、忧郁症和焦虑症等等病症，“大概再过一代，只要再15到20年，我们就可以达到这项目标。日后大家回顾时，就会觉得DSM的诊断类别都有点过时了。”
参考文献：《BBC知识国际中文版》第46期（2015年6月号）
(作者／乔.卡洛（Jo Carlowe） | 译者／陈雅汝)
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